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限定メモリアルベア 注文フォーム

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※変更・キャンセル等はオーダーメード品のため、料金が発生する場合がありますので予めご了承下さい。
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※下記ご注文フォーム又はＦＡＸにてご注文を承っております。

商品を選択して下さい（※必須）

男性（新郎様）

2022年限定メモリアルベア 春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2021年限定メモリアルベア 秋冬モデル
秋冬モデル　１体 35,000円（税別）
秋冬モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2021年限定メモリアルベア 春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2020年限定メモリアルベア 春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2018年限定メモリアルベア 秋冬モデル
秋冬モデル　１体 35,000円（税別）
秋冬モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2018年限定メモリアルベア 春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2017年限定メモリアルベア 春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）
女性（新婦様）

2022年限定メモリアルベア春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2021年限定メモリアルベア秋冬モデル
秋冬モデル　１体 35,000円（税別）
秋冬モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2021年限定メモリアルベア春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2020年限定メモリアルベア 春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2018年限定メモリアルベア秋冬モデル
秋冬モデル　１体 35,000円（税別）
秋冬モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2018年限定メモリアルベア春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

2017年限定メモリアルベア春夏モデル
春夏モデル　１体 35,000円（税別）
春夏モデル　１体 配送用二重箱付 35,380円（税別）

●体重承り

新郎様 体重は？（※生まれたときの体重）
ｇ　
新婦様 体重は？（※生まれたときの体重）
ｇ

足裏刺繍　刺繍内容をご記入下さい。（お仕立券の場合はご記入は不要です）

男性（新郎様）の方のご注文内容を入力して下さい

両親のお名前
※漢字やひらがなの場合もレイアウトは同様になります
※名のみを入力してください　例）HANAKO・花子・ハナコ TARO・太郎・タロウ
※ローマ字は大文字（半角）で入力下さい
お子様のお名前
※漢字やひらがなの場合もレイアウトは同様になります
※フルネームを入力下さい
※ローマ字は全て大文字（半角）で入力下さい
生年月日 ※半角入力 西暦（例 1980.6.1）
出生時刻 ※半角入力（例 15：01　24H表示）
体重 ｇ
※半角入力（例 3150）
身長 ｃｍ
※必須です
※半角入力 小数点第一位まで入ります　例（53.0）

女性（新婦様）の方のご注文内容を入力して下さい

両親のお名前
※漢字やひらがなの場合もレイアウトは同様になります
※名のみを入力してください　例）HANAKO・花子・ハナコ TARO・太郎・タロウ
※ローマ字は大文字（半角）で入力下さい
お子様のお名前
※漢字やひらがなの場合もレイアウトは同様になります
※フルネームを入力下さい
※ローマ字は全て大文字（半角）で入力下さい
生年月日 ※半角入力 西暦（例 1980.6.1）
出生時刻 ※半角入力（例 15：01　24H表示）
体重 ｇ
※半角入力（例 3150）
身長 ｃｍ
※必須です
※半角入力 小数点第一位まで入ります　例（53.0）

下記項目もご記入下さい

※お子様のデータについて、誤字防止のためお手数ですがすべての書体でご記入下さい。
※保証書にはお子さまの名前がフルネームで記載されます。

お仕立について（男性の方）

お子様 性別 男性　 女性
お名前 （漢字）
（フリガナ）
（ローマ字）
※フルネームを入力下さい
※ローマ字は全て大文字（半角）で入力下さい
生年月日
※半角入力（例 2015.12.8）
出生時刻 刺繍ご希望の方はご記入下さい

※半角入力（例 15：01　24H表示）
体重 ｇ
※半角入力（例 3150）
身長 ｃｍ
※半角入力（例 47.5）
お父様 お名前 刺繍ご希望の方はご記入下さい
（漢字）
（フリガナ）
（ローマ字）
※名のみを入力してください　例）TARO・太郎・タロウ
※ローマ字は大文字（半角）で入力下さい
お母様 お名前 刺繍ご希望の方はご記入下さい
（漢字）
（フリガナ）
（ローマ字）
※名のみを入力してください　例）HANAKO・花子・ハナコ
※ローマ字は大文字（半角）で入力下さい

お仕立について（女性の方）

お子様 性別 男性　 女性
お名前 （漢字）
（フリガナ）
（ローマ字）
※フルネームを入力下さい
※ローマ字は全て大文字（半角）で入力下さい
生年月日
※半角入力（例 2015.12.8）
出生時刻 刺繍ご希望の方はご記入下さい

※半角入力（例 15：01　24H表示）
体重 ｇ
※半角入力（例 3150）
身長 ｃｍ
※半角入力（例 47.5）
お父様 お名前 刺繍ご希望の方はご記入下さい
（漢字）
（フリガナ）
（ローマ字）
※名のみを入力してください　例）TARO・太郎・タロウ
※ローマ字は大文字（半角）で入力下さい
お母様 お名前 刺繍ご希望の方はご記入下さい
（漢字）
（フリガナ）
（ローマ字）
※名のみを入力してください　例）HANAKO・花子・ハナコ
※ローマ字は大文字（半角）で入力下さい
備考欄
090-1900-8032